Learning From Korea’s Disaster

한국의 재난으로부터 얻을 수 있는 교훈

By EDWARD TENNER APRIL 18, 2014

PLAINSBORO, N.J. — With hope fading for the rescue of 271 passengers, most of them high school students, who remain missing after the South Korean ferry Sewol capsized and sank Wednesday, it is not too early to draw lessons from the disaster. South Korea’s early response was to point to “human error” and seek the arrest of the ferry’s captain, first mate and another crew member. But it’s worth keeping three points in mind as investigations proceed.

지난 수요일 한국의 세월호가 침몰한 후 고등학생이 대부분인 271명의 실종된 승객들을 구조할 수 있다는 희망이 꺼져가고 있다. 이제는 이 재난으로부터 교훈을 이끌어내어야 하는 시간이다. 한국에서는 최초에 “사람의 실수”로 보고 페리호의 선장과 항해사, 그리고 다른 선원 한 명을 구속했다. 하지만 아래 세 가지를 유념하면서 조사를 진행해야 할 것이다.

First, few great disasters have one single explanation. In some cases imagination fills in an incomplete story. The Great Chicago Fire of 1871 almost certainly wasn’t started by Mrs. O’Leary’s cow overturning a lantern. Folklore scholars have a word — sharpening — for the addition of detail after original information is lost. And the spark is often beside the point. Catastrophic loss of life and property usually signals a fateful conjunction of unlikely circumstances, none of which might have been fatal in itself. If Chicago hadn’t been a boomtown built mainly of wood; if there hadn’t been a prolonged drought; if the air had been calm instead of windy — etc., etc., etc.

첫 째로, 거의 대부분의 대 재난은 한 가지 이유로만 일어나지는 않는다는 것이다. 대부분의 경우, 상상력으로 불완전한 부분을 메꾸게 된다. 1871년의 시카고 대화재는 거의 확실히 오리어리 부인의 소들이 전등을 들이받으면서 시작된 것은 아니다. 민간전승에서는 최초 정보가 유실된 다음에 더 자극적인 내용들을 붙이곤 한다. 그리고 최초 시작이 중요하지 않을 때도 많다. 인명과 재산의 엄청난 피해를 불러온 재난들은 대부분 그 자체로는 치명적이지는 않은 몇 가지 환경 요인들의 결합으로 일어난다. 시카고가 숲지대에 지어진 마을이 아니었다면, 계속되었던 가뭄이 없었더라면, 바람이 불지 않고 잠잠했다면 등등...

This principle applies, too, in most of the great peacetime shipwrecks. Consider the Titanic. The flat sea and atmospheric conditions prevented lookouts from recognizing the iceberg before it was too late. The scraping of sea ice against the hull led to a failure of riveted plates. There were problems communicating with other ships. No matter how many levels of safety we devise, there are always a few cases in which the loopholes in each of them align. Perhaps the ferry experienced such a fatal conjunction.

이 원칙은 대부분의 큰 평시 해상사고에도 적용된다. 타이타닉을 생각해보라. 잔잔한 바다와 기상 조건이 좋았기 때문에 경계를 게을리해서 빙산을 늦기 전에 발견할 수가 없었다. 빙산이 선체를 긁었기 때문에, 단단히 고정된 철판이었지만 손상되고 말았다. 다른 배들과 통신에도 문제가 있었다. 얼마나 높은 안전 기준을 궁리해내도 항상 그런 문제점이 겹치는 헛점이 있게 마련이다. 아마 이번 세월호의 경우도 그랬을 것이다.

Second, organizations may be more to blame for disasters than individuals. Agencies and corporations nominally committed to safety may ignore good engineering practice to meet what they consider urgent goals. In her study of the 1986 Challenger launch decision, the sociologist Diane Vaughan pointed to what she called the “normalization of deviance.” A culture like NASA’s that becomes overly concerned with budgets and timetables may no longer recognize that it is encouraging its members to take unacceptable risks to meet them. In the Sewol’s case we need to look beyond the captain to the rest of the officers and company procedures. Roll-on-roll-off vehicle decks like the one on the Sewol can make ships unstable if flooded. Was there special vigilance to protect against damage from loose equipment? The communications officer has said he had not participated in evacuation drills and didn’t have time to read the evacuation manual: Were he and other officers provided with pocket summary charts?

두번째로, 이런 재난에서는 개인보다는 대부분 조직의 책임이 더 크다. 명목상으로는 안전을 책임져야 할 회사 등이 비상시를 위한 공학 원칙들을 무시하고는 한다. 사회심리학자 다이앤 본은 1986년 챌린저호 비극을 연구하면서 “일탈의 일상화”라는 현상을 목격했다. 나사와 같이 예산과 스케줄에 굉장히 민감한 조직문화는 그 조직의 일원들에게 그 예산과 스케줄을 맞추기 위해서 큰 위험을 무릅쓰도록 강요한다는 것을 전혀 인지하지 못 하고 있다는 것이다. 세월호의  경우에도 선장 외에도 다른 선원들, 그리고 회사에 이르기까지 조사를 해야 한다. 세월호와 같은 롤-온-롤-오프 선박은 침수되었을 때 불안정해지게 된다. 느슨하게 묶인 화물에 의해서 손상을 입었을 때에 대한 특별한 경계조치가 있었을까? 통신 담당 선원은 한번도 위급시 피난 훈련을 해 본 적 없고 피난 매뉴얼을 읽어 본 적도 없다고 얘기했다고 한다. 선원들에게 휴대용 요약본도 없었던 것일까?

At the other extreme, excessively strict accountability can bite back. Some of the greatest disasters have happened on the watch of experienced and capable officers. In 1977, when a control tower’s communications with two planes on the ground became confused on Tenerife in the Canary Islands, a KLM 747 collided with a Pan American 747 on a foggy runway with the loss of 583 lives. The KLM pilot was one of Europe’s most respected. But one of the causes, investigators concluded, was his seniority. Junior officers who should have questioned his decisions about hints of danger may have remained silent. Was there a similar problem on the Sewol? Were officers and crew members aware of potential problems, but afraid to report them?

한편으로는, 과도하게 엄격한 책임도 해가 될 수 있다. 어떤 대형 사고들은 훈련이 잘 되고 능력있는 승무원들이 있었는데도 벌어졌다. 1977년에 카나리 섬의 테네리페에서는 관제탑의 통신이 혼선을 일으켜서 KLM 747기가 팬 아메리카 747기와 안개로 자욱한 활주로에서 충돌했고 그로 인해 583명이 죽는 사고가 일어났다. 당시 KLM기의 기장은 유럽에서 가장 존경받던 파일럿중의 한 명이었다. 하지만 조사에 의해서 밝혀진 원인 중의 하나는 그 기장이 너무 대단했기 때문에, 부조종사들이 기장의 결정에 의문을 제기하지 못하고 가만히 있었기 때문이었다. 세월호에도 비슷한 문제가 있었을까? 항해사들과 선원들은 잠재적인 문제를 알고 있으면서도 그것을 보고하길 꺼렸을까?

Third, crowds interact unpredictably with technology. The most controversial aspect of the wreck of the Sewol has been the crew’s decision to instruct the passengers to remain in their cabins. This may turn out to be a fatal, even criminal error. But on an unstable ship, passenger behavior can be a wild card. In 1915, the passenger steamer Eastland, chartered for an excursion of young Western Electric factory workers and known to be prone to listing, capsized at its dock in the Chicago River, trapping more than 800 aboard. Too many passengers were on one side of the boat, perhaps because they had rushed from one side to another as the vessel began to list and the crew tried to stabilize it with ballast.

세번째로 일반인들은 기술에 대해서 예측하기 힘든 방향으로 반응한다. 이번 세월호 사고에서 가장 논쟁적인 부분은 승무원들이 탑승객들에게 선실에 남아있으라고 지시한 결정일 것이다. 이것은 치명적인 결과를 낳았고 거의 범죄에 가까운 실수가 되고 말았다. 하지만 불안정한 배에서 승객들의 행동은 변수가 될 수 있다. 1915년에 증기 여객선 이스트랜드호는 웨스턴 일렉트릭 공장의 젊은 노동자들의 여행을 준비하고 있었다. 이 배는 기울어 지기 쉬운 것으로 알려져 있었는데, 그만  시카고 강의 도크에 묶여있던 상태로 침몰하고 말았고, 이 사고로 800명 이상이 익사하는 결과를 내버렸다. 너무 많은 승객들이 한 쪽에 몰려 있었는데 아마도 승객들이 배가 기울기 시작하자 반대편 쪽으로 몰려갔고 선원들은 평형수를 가지고 선체를 안정시킬려고 노력했기 때문일 것이다.

The real lesson of the Sewol may turn out to be that evacuating a ship or even a building is one of the most complex tasks for technology and human judgment. “Evacuation dynamics,” a discipline at the intersection of physics, engineering, architecture and social psychology, is barely 15 years old, but the principle is familiar: All of those individual disciplines play a part in a successful evacuation.

세월호의 진정한 교훈은 아마도 선박이나 건물에서 사람들을 피신시키는 것이 기술적인 측면이나 사람의 판단력 측면에서 아마도 가장 어려운 일중의 하나라는 것이다. “대피의 역학”은 물리학, 공학, 건축학, 사회 심리학 등이 종합되어야 하지만 아직 학문의 역사가 15년 밖에 되지 않았다. 하지만 그 원리는 친숙하다. 재난 상황에서 성공적으로 대피시키기 위해서는 모든 개인이 아주 조직적으로 잘 움직여야 한다는 것이다.

At least two approaches to planning for future emergencies are promising. Where technology is inherently risky, it is possible to reduce casualties significantly by fostering what social scientists call high-reliability organizations — teams in which all members take responsibility for safety and respond creatively to failure. The best known may be the United States Navy’s program for flight deck operations on aircraft carriers at sea; the researchers Gene Rochlin, Todd LaPorte and Karlene Roberts describe a carrier as “one gigantic school, not in the sense of rote learning, but in the positive sense of a genuine search for acquisition and improvement of skills.”

앞으로의 이런 비상 재난 상황을 대비해서 적어도 두 가지 접근이 요구된다. 기술적인 접근은 본질적으로 위험 부담이 있게 마련이기 때문에, 사회 과학자들이 고신뢰 조직이라고 부르는 모든 조직 구성원이 안전과 비상 사태에 창의적인 방법으로 반응할 수 있는 팀을 육성하는 것이 희생자를 크게 줄일 수 있는 방법이 될 수 있다. 가장 잘 알려진 것으로 미국 해군의 항공모함 비행 갑판 운영 프로그램이 있다. 진 로쉴린, 토드 라포르테, 칼린 로버츠 등의 연구자들은 항공모함을 “아주 큰 학교, 하지만 반복적인 수행에 따른 배움이 아니라, 진정한 습득을 위한 탐색을 통한 기술의 발전의 의미에서” 라고 말한 바 있다.

For civilian ferries and other passenger vessels everywhere, it’s time to design the vessels and organize the crews for safety from the inside out — to rethink ship layouts in the light of human behavior in emergencies. To be certified in the United States by the Federal Aviation Authority, a commercial aircraft must be capable of evacuation within 90 seconds, even if half the exits are blocked. Obviously so rapid an evacuation is impossible at sea, nor would it normally be required. But a collaboration of designers and behavioral scientists, financed by shipbuilders, shipping lines and maritime insurance companies, should create realistic goals, and then develop new and tested procedures that could avoid panic and cut evacuation time. As software for simulation and computer-assisted design improves, a new generation of safer designs and more efficient evacuation procedures should be achievable.

민간의 페리나 여객선들을 위해서는, 선체의 디자인을 다시 고려하고 내외부로부터의 안전을 위해서 선원들을 잘 조직해야 하는데 특히 긴급 상황에서 인간의 보편적인 행동 양식을 고려한 배 내부 구조를 다시 생각해야 할 것이다. 미국 연방 항공국의 인증을 받기 위해서 모든 상업용 항공기들은 90초 이내에 대피를 완료시킬 수 있어야 하는데, 심지어 출입구의 절반을 못 쓰는 상황에서도 그렇게 되어야 한다. 분명히 바다에서 그정도의 속도로 대피시키는 것은 불가능하고, 사실 그렇게까지 필요하지도 않다. 하지만 디자이너들과 행동 심리학자들의 협업과 조선업계와 해운업계 그리고 해상보험업계들의 재정적인 지원을 통해서 실제적인 목표를 세워야 할 것이고 새로운 검증된 절차들을 만들어서 파국적인 상황을 피하고 대피 시간을 줄일 수 있어야 한다. 시뮬레이션 소프트웨어들과 컴퓨터를 이용한 디자인을 통해서 새로운 세대의 보다 안전한 디자인과 더 효율적인 대피 절차들을 만들 수 있어야 한다.

Evidence of past successes is all around us. Today’s outward-opening building doors have “panic bars” and prominent “Exit” signs for a reason: lessons learned as long ago as Chicago’s Iroquois Theater fire of 1903, which killed over 600 people, many of whom piled up at exits of a new “fireproof” structure. Today’s goal should be not just finding blame for failure and giving credit for success in disaster management, but creating a new generation of marine technology.

이미 많은 성공적인 증거들이 있다. 현재 빌딩들의 밖으로 열리는 문에는 모두 “패닉 바”와 눈에 띄는 “비상구"들이 있는데 그것들에는 이유가 있다. 1903년에 시카고의 이로퀴 극장의 600명의 사망자를 낸 대화재에서 배운 교훈들인데, 그 희생자들 대부분이 새로운 화재 방지 구조의 출입구에 몰려있었던 것이다. 지금의 목표는 단지 실패의 원인을 찾아서 비난하려고 하는 것이 아니라, 재난 관리의 성공사례들을 찾고 새로운 시대의 해양 기술들을 만드는 것에 있다.

Edward Tenner, a visiting scholar at Rutgers and Princeton, is author of “Why Things Bite Back: Technology and the Revenge of Unintended Consequences and Our Own Devices: How Technology Remakes Humanity.”